Urząd Gminy w Poświętnem
ul. Krótka 1
05-326 Poświętne

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZABIEGU 
STERYLIZACJI LUB KASTRACJI ZWIERZĄT ZTERENU GMINY POŚWIĘTNE

1.  Dane Wnioskodawcy:
Imię i nazwisko właściciela zwierzęcia:………………………………………………………
Adres zamieszkania:…………………………………………………………………………...
Telefon:……………………………………………………………………………………….
Zwracam się o dofinansowanie zabiegu zwierzęcia, którego jestem właścicielem:
Rodzaj zabiegu*:           sterylizacja / kastracja
Rodzaj zwierzęcia* : 	   pies / kot*
(w przypadku psów wymagana jest kserokopia aktualnego szczepienia przeciwko wściekliźnie)
Wiek zwierzęcia: ……………………    
 Masa ciała: ………………………….

Oświadczam, że zwierzę jest odrobaczone lub zostanie odrobaczone na min. 5 dni przed wykonaniem zabiegu i zapoznałam (em) się z Zarządzeniem Nr 60/2022 Wójta Gminy Poświętne z dnia 8 czerwca 2022 w sprawie: ustalenia Regulaminu dofinansowania do zabiegów sterylizacji lub kastracji psów 
i kotów na terenie gminy Poświętne w roku 2022 i zobowiązuję się do pokrycia  pozostałych 50 % kosztów związanych z zabiegiem bezpośrednio przed zabiegiem u lekarza weterynarii oraz do zapewnienia zwierzęciu odpowiedniej opieki 
w okresie pozabiegowym.

Cennik usług:
Zabieg	Cena zabiegu brutto	Dofinansowanie przez gminę 50%	Koszt poniesiony przez właściciela zwierzęcia	
Sterylizacja  kotki	180	90	90	
Kastracja kocura	120	60	60	
Sterylizacja  suczki do 15 kg masy ciała	300	150	150	
Sterylizacja suczki do 15-30 kg masy ciała	400	200	200	
Sterylizacja suczki powyżej 30 kg masy ciała	500	250	250	
Kastracja   psa do 30 kg masy ciała	140	70	70	
Kastracja psa powyżej 30 kg masy ciała	180	90	90	

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb wynikających z realizacji zadania polegającego na dofinansowaniu zabiegów sterylizacji lub kastracji zwierząt z terenu Gminy Poświętne w 2022 roku zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2019 poz. 1781).
* właściwe zaznaczyć
						……………………………………………							                       podpis wnioskodawcy

Data otrzymania informacji o dofinansowaniu	Data do kiedy należy umówić wizytę u lekarza weterynarii	Podpis wnioskodawcy