WNIOSEK O WPISANIE DO REJESTRU WYBORCÓW
...............................................................
(nazwisko i imiona)

Wójt Gminy Poświętne
 
WNIOSEK O WPISANIE DO REJESTRU WYBORCÓW W CZĘŚCI A/B*
1.	W związku z art. 18 § 9 art. 19* ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy wnoszę o wpisanie mnie do rejestru wyborców.
2.	Nazwisko ..............................................................................................................................................................
3.	Imię (imiona) ........................................................................................................................................................
4.	Imię ojca ...............................................................................................................................................................
5.	Data urodzenia ......................................................................................................................................................
6.	Nr ewidencyjny PESEL** ....................................................................................................................................
7.	Adres zameldowania na pobyt stały lub adres ostatniego zameldowania na pobyt stały:
a)	nazwa gminy (miasta, dzielnicy) ....................................................................................................................,
b)	miejscowość ...................................................................................................................................................,
c)	ulica ................................................................................................................................................................,
d)	nr domu ...........................................................................................................................................................,
e)	nr mieszkania ................................................................................................................................................. .
Do wniosku załączam:
1)	kserokopię ważnego dokumentu potwierdzającego tożsamość:
..............................................................................................................................................................................;
(nazwa i nr dokumentu)
2)	pisemną deklarację, o której mowa w art. 19 § 1 pkt 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy.
Data	.....................................	..........................................
(dd/mm/rrrr)	(podpis)

___________
*	Niepotrzebne skreślić.
**	W przypadku wyborcy posiadającego obywatelstwo Unii Europejskiej niebędącego obywatelem polskim należy podać numer paszportu
lub nazwę i numer innego dokumentu stwierdzającego tożsamość wyborcy.

PISEMNA DEKLARACJA ZAWIERAJĄCA INFORMACJE NIEZBĘDNE DO WPISANIA
DO REJESTRU WYBORCÓW

       .................................................., dnia .............................
(miejscowość)                                     (dd/mm/rrrr)

Imię (imiona) ..............................................................................................................................................................
Nazwisko ....................................................................................................................................................................

Zgodnie z art. 19 § 1 pkt 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy oświadczam, że:

a)posiadam obywatelstwo .....................................................................................................................................,
                                                                                       (nazwa kraju)
b)stale zamieszkuję w .............................................................................................................................................
gmina (miasto, dzielnica) ....................................................................................................................................
miejscowość ........................................................................................................................................................
ulica .....................................................................................................................................................................
nr domu ...............................................................................................................................................................
nr mieszkania ......................................................................................................................................................

Powyższe przekazuję w celu dołączenia do wniosku o wpisanie do rejestru wyborców.

..........................................
(podpis)